“我一开始最困惑的,是病人的白细胞偏低,只有三千八百多,但从分类看,还是以中性粒细胞为主。后来,问诊时,病人告诉我,最近一年多来,感冒比较频繁,这就能解释病人白细胞低的原因了。感冒与白细胞低之间,白细胞低是因,感冒是果。”
“回到现在病人的情况,大家为什么将焦点集中在肿瘤上,对炎症的考虑比较少。我想,病人肺部的病灶如此明显,但炎症的症状和体征一点都不明显,是诱导大家往这个方向想的主要原因之一。”
“我反复看了病人肺部的ct检查视频,从第三张开始,病灶中央的密度变得不均匀,中间有低密度的改变。如果是肿瘤,不应该是这样。”
“还有,从第五张片开始,发现病人的胸积液是分隔式的,每一格都是独立存在的,有完整的包膜包裹,其中有一格比较大,积液比较多。这样的情况,比较少见,从原理上说,应该是炎症包裹性积液的可能性比较大。”
“综上所述,我认为,病人的病灶,最大的可能是炎症而不是恶性肿瘤。”
“大家可能会问,既然是炎症,为什么炎症反应基本没有,甚至连crp都没有明显的增高。”
“以我有限的知识去理解,我认为,这个病人的免疫力和应激反应能力都是十分低下的。这种低下,就表现在病人的白细胞低、体温不高,crp增高不明显等等方面。”
“所以,下一步,我建议采取以下措施进行下一步的诊治。”
“第一,对最大的包裹性胸积液进行穿刺引流,留取胸积液进行生化、肿瘤、细菌学的检查。”
“第二,针对结核性感染,进行相应的系列检查。任何时候,肺部的感染,都要注意排除结核的存在。”
“第三,如果有条件,可以取深部的痰液进行细菌培养和药敏试验,我们不能放过任何一种可以找到病因的方法。”
“第四,在所有结果出来之前,想进行经验性的抗炎治疗,建议使用针对耐酶菌的头孢类和喹诺酮类抗生素联合使用。如果结果出来,有明确的方向指引,当然最好。不过,我对这个基本不抱有幻想。”
“第五,要针对病人的身体基本情况,进行积极的调理。‘固本强基’很重要,一个人,身体的基本状况不行,你用再强大的抗生素也没有用。所以,必须加强这方面的治疗和调理。在省医,这方面是强项,我们要利用好。”
“如果抗生素治疗三天后,病人的情况有改善或者没有恶化,可以继续完成一个疗程的治疗。我相信,如果是炎症,一个疗程下来,应该可以看到好转。这期间,不要急着复查ct。”
“我就讲这么多,也只能讲这么多。有什么不对的地方,希望在座的各位提出来,也可以私下讨论。
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